CONTACT:
TEL: 023-5372363 FAX: 023-5491738
 

CATHARINAHUIS

INSCHRIJVEN

Uw gegevens

   
Geslacht Man  Vrouw    
Voornaam Achternaam
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoonnummer Email
Uw mobiele nummer Geboortedatum
Naam verzekeraar BSN Nummer
Polisnummer    
       

Belangrijke gegevens

     
Heeft u eventuele chronische aandoeningen?
Heeft u eventuele allergie├źn?
 
Wilt u gebruik maken van onze uitgifte automaat? (werkt alleen met e-mail) Ja Nee
Maakt u gebruik van een baxterrol? Ja Nee
Wilt u dat wij bij u thuis bezorgen? Ja Nee
Mogen wij uw medische gegevens delen met andere zorgverlenders? Ja Nee
Mogen wij uw medicatie gegevens opvragen? * Ja Nee
* U kunt daar expliciet toestemming geven via de site van Volg je Zorg ?
 

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen?

 
Ga verder    
Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens. Lees hier meer over ons privacybeleid.